1

单次门诊中药配伍禁忌_事后

药品类

轻度可疑

开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）

《中医基础理论》《中医药学》《神农本草经》称这些药物之间的关系为“相恶”和“相反”。据《蜀本草》统计，《本经》所载药物中，相恶的有六十种，而相反的则有十八种。历代关于配伍禁忌的认识和发展，在古籍中说法并不一致。 金元时期概括为“十九畏”和“十八反”

事后

门诊

2

单次就诊中药饮片单味不予支付_事后

药品类

高度可疑

超医保支付范围用药

根据《中药饮片单味不予支付列表》判定部分中草药单味开具不予支付

事后

门诊，住院，购药，其他

3

单次就诊中药饮片单味复方不予支付_事后

药品类

高度可疑

超医保支付范围用药

根据《中药饮片单味不予支付列表》判定部分中草药单味复方开具均不予支付

事后

门诊，住院，购药，其他

4

限新生儿_事后

医保管理类

明确违规

超医保支付范围用药

医保药品目录中医保支付范围的描述。

事后

门诊，住院，购药，其他

5

限儿童_事后

医保管理类

明确违规

超医保支付范围用药

医保药品目录中医保支付范围的描述。

事后

门诊，住院，购药，其他

6

单次就诊儿童用药禁忌_事后

药品类

高度可疑

开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）

《药品说明书》对应的药品说明书中‘儿童禁忌’ 中的描述

事后

住院

7

单次就诊成人开具儿童用药_事后

医保管理类

高度可疑

套用医保账户就诊

《药品说明书》根据药品说明书内容分析，适用于儿童的药品

事后

住院

8

单次就诊诊疗项目限儿童使用_事后

诊疗项目类

高度可疑

套用医保账户就诊

《医保诊疗项目收费标准》和临床诊疗规范

事后

住院，其他，门诊

9

成人就诊儿科_事后

医保管理类

明确违规

套用医保账户就诊

基本临床诊疗规范

事后

门诊，住院

10

男性患者就诊妇产科_事后

医保管理类

高度可疑

套用医保账户就诊

基本临床诊疗规范

事后

门诊，住院

11

单次就诊性别用药禁忌_事后

药品类

高度可疑

套用医保账户就诊

对应药品说明书中‘适应症’中的描述

事后

门诊，住院，购药，其他

12

单次就诊诊断与患者性别不符_事后

临床诊断类

高度可疑

套用医保账户就诊

诊断学

事后

门诊，住院，购药，其他

13

单次就诊诊疗项目与患者性别不符_事后

诊疗项目类

明确违规

套用医保账户就诊

据临床诊疗规范：某些诊疗项目有明确的适用患者性别范围，比如妇科 B超、某些性激素测定等。

事后

住院

14

单次就诊医用材料与患者性别不符_事后

诊疗项目类

高度可疑

套用医保账户就诊

据材料产品适用范围说明和临床诊疗规范，某些耗材有明确的适用性别范围，比如“一次性使用无菌阴道冲洗器”。

事后

门诊，住院，其他

15

限住院_事后

医保管理类

明确违规

超医保支付范围用药

医保药品目录中医保支付范围的描述。

事后

门诊，购药，其他

16

限医院类型级别_事后

医保管理类

明确违规

超医保支付范围用药

医保药品目录中医保支付范围的描述。

事后

住院，购药，门诊

17

限下肢关节置换术_事后

医保管理类

明确违规

超医保支付范围用药

医保药品目录中医保支付范围的描述。

事后

门诊，住院，购药，其他

18

限放化疗后使用_事后

医保管理类

明确违规

超医保支付范围用药

医保药品目录中医保支付范围的描述。

事后

门诊，住院，购药，其他

19

限生育保险_事后

医保管理类

明确违规

超医保支付范围用药

医保药品目录中医保支付范围的描述。

事后

门诊，住院，购药，其他

20

限器官移植_事后

医保管理类

明确违规

超医保支付范围用药

医保药品目录中医保支付范围的描述。

事后

购药，门诊，住院

21

限急救_事后

医保管理类

明确违规

超医保支付范围用药

医保药品目录中医保支付范围的描述。

事后

门诊，住院，购药，其他

22

限工伤保险_事后

医保管理类

明确违规

超医保支付范围用药

医保药品目录中医保支付范围的描述。

事后

门诊，住院，购药，其他

23

单次就诊老年患者用药禁忌_事后

药品类

高度可疑

开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）

《药品说明书》对应药品说明书中‘禁忌’ 中的描述

事后

门诊，住院，购药，其他

24

单次就诊超适应症用药_事后

药品类

高度可疑

开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）

《药品说明书》：若超出药品说明书中‘适应症’中的描述和有临床共识的处方外用法，则认为超适应症用药。

事后

住院，其他，门诊

25

单次门诊药品相互作用_事后

药品类

高度可疑

开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）

《药品说明书》对应药品说明书中‘相互作用’ 中的描述

事后

门诊

26

单日住院药品相互作用_事后

药品类

高度可疑

开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）

《药品说明书》对应药品说明书中‘相互作用’ 中的描述

事后

住院

27

单次就诊药品疾病禁忌_事后

临床诊断类

高度可疑

开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）

《药品说明书》对应药品说明书中‘禁忌’ 中的描述

事后

住院，购药，其他，门诊

28

一类切口手术后抗生素预防应用不合理_事后

药品类

高度可疑

开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）

《抗菌药物临床应用指导原则》

事后

住院

29

单次就诊诊疗项目限科室_事后

诊疗项目类

高度可疑

项目超诊疗用途使用（不合医学规范）

根据诊疗技术管理规范以及《三级综合医院医疗服务能力指南》，某些诊疗操作只限定于其功能与任务相适应的专业科室使用，以保障医疗质量和医疗安全。

事后

住院，其他，门诊

30

单次住院诊疗项目使用匹配不合理_事后

诊疗项目类

高度可疑

套用其它（高价）项目计费

根据临床操作规范，各种临床操作及诊疗流程是一个规律、有序、完整的过程；某些诊疗操作（项目），必须有前置的准备操作（项目）或后续的跟进治疗。若关系链中的某个项目缺失，可以反推出该诊疗的不完整性，进而发现存在的一些违规现象。

事后

住院

31

单次就诊诊疗项目重复收费_事后

诊疗项目类

高度可疑

凭空收费（没有对应的资源消耗）：项目/材料

根据本地《医保诊疗项目收费标准》中的项目内涵及其含义解读，两个项目同时收费属于重复收费

事后

门诊，住院，其他

32

单日门诊诊疗项目超上限_事后

诊疗项目类

高度可疑

项目过量使用

大数据分析：根据大量临床实际数据分析该项目使用频次的正态分布情况，结合临床实践，分析得出最佳上限值，为同一个项目无限制的重复使用，提供最佳限定建议值

事后

住院，门诊

33

单次住院期间诊疗项目超上限_事后

诊疗项目类

高度可疑

项目过量使用

大数据分析：根据大量临床实际数据分析该项目使用频次的正态分布情况，结合临床实践，分析得出最佳上限值，为同一个项目无限制的重复使用，提供最佳限定建议值

事后

住院

34

单次就诊手术与材料使用不符_事后

诊疗项目类

高度可疑

材料超诊疗用途使用

耗材注册信息中的产品适用范围说明

事后

住院，其他，门诊

35

材料限科室_事后

诊疗项目类

高度可疑

材料超诊疗用途使用

耗材注册信息中的产品适用范围说明

事后

住院，其他，门诊

36

单月科室内存在分解住院行为_事后

医保管理类

高度可疑

对患者分解住院

《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》医保发〔2019〕14号：“针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。“

事后

住院

37

诊疗项目超限定价格_事后

医保管理类

高度可疑

医疗服务项目收费超限价

本地的《医保诊疗项目支付标准》

事后

门诊，住院，其他

38

单次门诊累计药品超量_事后

药品类

高度可疑

开药超量

《药品说明书》对应药品说明书中‘用法’ 中的描述

事后

门诊

39

单月门诊累计药品超量_事后

药品类

高度可疑

开药超量

《药品说明书》对应药品说明书中‘用法’ 中的描述

事后

门诊

40

超限定支付范围用药_事后

药品类

高度可疑

开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）

医保药品目录

事后

住院，购药，其他，门诊