一、职工医保参保范围
职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员和新就业形态从业人员可以参加职工医保。
职工医保由用人单位和职工按照国家、省、市规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员和新就业形态从业人员由个人按照国家、省、市规定缴纳基本医疗保险费。
二、职工医保缴费基数及筹资标准
职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，单位职工工资总额标准按照参保职工缴费工资之和确定；个人缴费基数为本人工资收入。全市执行省级每年统一制定公布当年的社保缴费基数标准。
职工医保（含生育保险）的单位缴费率：职工工资总额的8.5%（含生育保险缴费率0.5%）。
职工缴费率：本人工资收入的2%。
职工大额医疗费用补助缴费：职工工资总额的0.6%左右，暂按100元/人/年收取，根据我市经济社会发展水平动态确定。
公务员医疗补助缴费：参保单位按基本医疗保险缴费基数的3.5%或1.4%缴纳。
灵活就业人员缴费：灵活就业人员参加职工医疗保险，按自然年度缴费，根据省级每年统一制定公布的社保缴费基数，可选择按统账结合（10%）或单建统筹（8%）的费率缴纳基本医疗保险费。
三、职工医保门诊统筹待遇
参加职工医保并在待遇享受期内的人员，在全市范围内定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，一个自然年度内（1月1日至12月31日）累计超过普通门诊统筹起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。
1.起付标准。在职职工、退休人员为500元。
2.支付比例。在职职工在三级、二级、一级医疗机构（含社区卫生服务站和村卫生室）由统筹基金分别按照50%、65%、80%的比例支付，退休人员分别按照60%、75%、90%的比例支付。参保职工持定点医疗机构处方在市内定点零售药店购药的，在职职工按60%的比例支付，退休职工按68%的比例支付。
3.最高支付限额。在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额为3000元。
普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、“双通道”药品（含单独支付药品）的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额。
一个年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年，不能转让他人使用。
参保职工在异地定点医疗机构就医发生的普通门诊就医费用，门诊统筹支付政策按我市在职和退休人员执行。
参保职工住院期间不享受门诊统筹待遇。
四、门诊个人账户使用范围和家庭共济
规范个人账户使用范围。个人账户用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女以下费用：
（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
（二）在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
个账共济关系须由个人账户所有人主动授权绑定或解绑。个账所有人遵循自愿原则，签订《职工医保个人账户家庭共济承诺书》，新增共济享受人。个账共济绑定所需材料为医保电子凭证（或社保卡、有效身份证件）、《职工医保个人账户家庭共济承诺书》。个账所有人应为十堰市内正常参保职工，共济享受人应为十堰市内正常享受医保待遇的职工或居民。个账共济业务办理分为个账共济绑定、解绑、查询业务，可通过线上办理和现场办理。线上办理渠道为国家医保服务平台APP、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北智慧医保APP等；现场办理渠道为各级医保经办机构窗口。符合条件的个账共济业务即时办结。
五、门诊慢特病待遇
门诊慢特病共37种，分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。
门诊特殊疾病待遇标准。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性。门诊特殊疾病不设起付标准，职工医保统筹基金支付比例不低于85%，年度最高支付限额为12万元。
门诊慢性病待遇标准。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。门诊慢性病不设起付标准，职工医保统筹基金支付比例不低于85%；按病种设置年度最高支付限额。
省内所有门诊慢性病病种及单独支付药品均可省内就医定点机构直接结算。省外10个门诊慢性病病种（高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎）可跨省异地就医定点机构直接结算：省外其他病种和单独支付药品备案后可在异地现金垫付费用，参保人当年发生的医疗费用原则上应在次年3月底前将发票、药品明细及处方银行账户交至医保窗口手工核销。
六、基本医疗保险待遇
起付标准：参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构住院就医，起付标准分别为200元、500元、1000元，在同一年度内住院2次及以上的，起付标准分别为200元、300元、800元。
支付比例：对于起付标准以上、年度最高支付限额以下的政策范围内的费用，一个结算年度内，参保在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构住院就医，政策范围内的报销比例分别为90%、88%、85%，退休职工支付比例分别为92%、90%、87%。
基金最高支付限额：一个结算年度内，参保人员住院和门诊慢性病、特殊药品等医疗费用，职工基本医疗保险每人每年最高支付限额为12万元。
七、生育保险待遇
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
（1）生育医疗费
生育医疗费用待遇保障覆盖所有职工基本医疗保险。灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或居民医保。
职工医保参保人员产前检查费用经生育保险按规定支付后，后续发生的超出生育保险支付额度之外的政策范围内医疗费用纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。
职工医保参保人员在医保定点医疗机构住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用，不区分分娩胎次数，不区分顺产与剖宫产，使用“生育住院”类别结算，按照基本医保住院待遇标准执行，与基本医保年度最高限额合并保障。
灵活就业人员参加职工医保不缴纳生育保险费，参照生育保险待遇标准享受产前检查、住院分娩、计划生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。
职工医保参保人员因先兆流产发生的住院或者门诊政策范围内医疗费用，可纳入基本医保统筹基金支付范围。
（2）生育津贴
以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数计发。符合享受生育津贴的参保人员，由医保经办机构按照规定标准直接发放至参保女职工本人，用于支付女职工在产假期间的工资。生育津贴与产假期间职工本人工资不能重复享受。
生育津贴支付期限按照以下标准执行：
符合生育规定的女职工，顺产按128天核算（产前可以休假15天）剖宫产增加15天。生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。
女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假津贴；怀孕满4个月流产的，享受42天产假津贴，7个月以上引产享受98天产假津贴。
八、城镇职工大额医疗费用补助待遇
参保人员当年发生超过基本医疗保险统筹基金支付限额12万以上的政策范围内的医疗费用，按80%支付，参保职工个人支付20%，每人每年医保统筹基金最高支付限额为30万元。超过30万元以上部分，按参加职工大额医疗费用补助每满一年，增加5万元的支付限额，报销比例不变。
九、公务员医疗补助待遇
对已按3.5%缴纳公务员医疗补助的参保职工，住院费用按城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补助的规定进行报销后，剩余政策范围内个人负担费用再按90%比例报销。公务员医疗补助个人账户的分配，按公务员医疗补助缴费额的60%划入个人账户。按1.4%缴纳的，只享受住院报销待遇，不配置个人账户。
十、退休职工医保一次性清算
参加职工医疗保险的个人达到法定退休年龄时（男满60周岁、女满55周岁），退休前累计缴费年限达到男满30年（360个月）、女满25年（300个月），且在本市累计参保缴费年限不低于12年（144个月）的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。一次性趸交10年的职工大额医疗费用补助1000元（每年100元，共计1000元）后按照规定享受基本医疗保险待遇。
十一、职工医保异地就医备案和待遇享受
（一）异地就医备案类型
1.长期备案类型：异地长期居住人员备案（有效期：长期）、异地安置退休人员备案、常驻异地工作人员备案
2.短期备案类型：异地转诊人员备案、其他临时外出就医人员备案（有效期：六个月）
3.视同备案类型：异地急诊抢救免备案（有效期：六个月）
有效期内参保人员可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。参保人员在不同的就医地仅可办理一个长期类备案和一个临时类备案。
（二）异地就医备案手续
参保人员可通过线上、线下等渠道按规定办理备案，符合条件并通过审核的备案信息即时生效。
1.线上渠道：国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、湖北政务服务网、鄂汇办APP、湖北医疗保障微信/支付宝小程序、“鄂医保”支付宝小程序等。
2.线下渠道：十堰市辖区范围内各级医保经办服务窗口，市政务服务中心、各县（市、区）政务服务大厅、乡镇（街道）服务站、村（社区）服务室、十五分钟医保服务圈网点等。
（三）异地就医结算服务
1.参保人员在异地就医定点联网结算医药机构（需同时是门诊统筹定点医药机构）普通门诊就医时无需办理备案，可持社会保障卡（医保电子凭证）直接结算。参保人员在省内异地就医定点联网结算医药机构（需同时是门诊单独支付药品定点医药机构）购买单独支付药品时无需办理备案，可持社会保障卡（医保电子凭证）直接结算。参保人员在省内异地就医联网结算医院生育住院时无需备案，可持社会保障卡（医保电子凭证）直接结算。
2.异地就医备案有效期内的参保人员，在异地就医定点联网结算医药机构发生的普通住院、门诊慢特病（省外仅限高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎）可持社会保障卡（医保电子凭证）直接结算。
3.异地就医人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，医保待遇按参保地待遇享受。
4.未备案参保人员在异地就医出院结算前向医保经办机构申请补办异地就医备案的，医保经办机构应予以支持。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，医保经办机构按规定手工报销。原则上允许补办6个月内的备案。
（四）异地就医待遇设置
异地就医发生的普通住院、普通门诊、门诊慢特病等医疗费用的支付范围按就医地有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围等）执行，支付比例、医保基金起付标准、最高支付限额、门诊慢特病病种范围、单独支付药品范围等按参保地执行。
1.住院待遇。长期备案类型的参保人员在就医地发生的政策范围内住院费用按参保地同级医院住院待遇标准享受。异地转诊人员备案（含异地急诊抢救免备案）的参保人员在就医地发生的政策范围内住院费用先行自付10%后再按本地同级医院住院待遇标准享受；其他临时外出就医人员备案的参保人在就医地发生的政策范围内住院费用先行自付20%后再按本地同级医院住院待遇标准享受。
2.门诊待遇。所有备案类型的参保人员在就医地发生的政策范围内普通门诊、门诊慢特病、单独支付药品待遇按参保地规定标准享受。