一、政策背景：为何要建立健全退出机制？

医疗保障定点医药机构是医保服务体系的重要组成部分，其服务质量与规范运营直接关系到医保基金安全和参保群众的切身利益。为进一步加强我市定点医药机构全流程监管，加快构建“资源配置均衡、就医便捷有序、服务合理必要、行为规范发展”的医保定点管理新格局，推动医药机构高质量发展，切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，根据上级统一部署，我市制定出台《十堰市基本医疗保险定点医药机构退出机制》（以下简称《退出机制》）。

2025年7月1日，省医疗保障局转发国家医疗保障局《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号），明确要求各地结合实际，健全完善定点医疗机构退出机制，强化考核激励与约束作用，这为我市《退出机制》的制定提供了直接政策指引和工作遵循。

二、政策依据：筑牢制度合规根基

《退出机制》的制定严格遵循国家、省相关法律法规和政策文件要求，主要依据包括：

1.《中华人民共和国社会保险法》；

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）；

3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）；

4.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）；

5.《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）；

6.《湖北省医药机构医疗保障协议管理经办规程》（鄂医保办〔2025〕16号）。

三、主要内容：明确退出情形、流程与责任衔接

《退出机制》聚焦定点医药机构监管关键环节，核心内容分为三大板块，实现“退出有依据、流程有规范、责任有落实”。

（一）明确政策指引，强化合规导向

系统梳理《退出机制》制定所依据的法律法规及政策文件，清晰界定政策适用范围、监管主体责任和定点医药机构义务，为退出机制的实施提供明确合规指引，确保各项监管措施于法有据、精准规范。

（二）细化退出条款，划定监管红线

共设置二十三项具体退出条款，精准界定定点医药机构需解除医保协议、退出医保定点的各类情形。这些情形重点覆盖医保基金使用违规（如骗取套取医保基金、过度医疗、违规收费等）、服务质量不达标、违反医保协议约定、存在重大安全隐患等关键领域，为定点医药机构运营划定清晰监管红线，强化“红线不可碰、违规必退出”的约束效应。 

    （三）规范衔接流程，落实责任追究

明确两类退出情形的处理流程：一是定点医药机构自愿退出医保定点的申请流程、材料要求、审核时限及协议终止后续事宜；二是定点医药机构因违反相关规定被处罚解除医保协议的程序，包括调查取证、告知权利、作出决定、公示公告等环节。同时，明确退出后相关法定责任的追究机制，对存在违规违法行为的机构及相关责任人，依法依规追究相应责任，确保退出机制闭环管理、落地见效。