2021年12月28日，经市人民政府同意，市医保局会同市民政局等七部门联合印发了《关于实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施办法》（十医保发〔2021〕83号，以下简称《实施办法》），全市自2022年1月1日起执行。现解读如下：  

    一、背景意义  

    为贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的决策部署和市委、市政府工作要求，根据省医疗保障局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（鄂医保发〔2021〕68号）和《中共十堰市委 十堰市人民政府<关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施方案>的通知》（十发〔2021〕11号）精神，市医保局会同市民政局等相关部门在总结运用医保脱贫攻坚实践经验的基础上，结合我市实际，充分征求各县市区和市直部门意见建议，起草了《实施办法》。 

    二、总体要求  

    《实施办法》坚持人民至上，按照“问题导向、目标导向，分类管理、分层保障”的要求，在摆脱贫困的县市区在规定的5年过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范因病返贫致贫长效机制，增强对困难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定农村居民医疗保障标准。巩固医疗保障脱贫攻坚成果，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推进共同富裕，不断增强农村参保群众的获得感、幸福感、安全感。  

    三、主要措施  

    （一）完善参保缴费资助政策。《实施办法》细化了资助参保人员范围和标准，分层分类给予资助。特困人员给予全额资助；低保对象2022年度按照320元/人/年给予全额资助，过渡期内逐步转为不低于个人缴费标准的90%定额资助；返贫致贫人口、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口等困难人口，过渡期内给予50%定额资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年由同级财政分别按不低于当地2021年个人缴费资助标准的80%、50%、30%给予资助，2025年不再享受资助参保政策。  

    （二）落实农村低收入人口应保尽保。落实城乡居民参保动员主体责任，确保参保率稳定在95%以上，重点确保农村低收入人口和稳定脱贫人口应保尽保。加强和乡村振兴、民政部门联系，建立信息共享、数据共建机制，确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保障覆盖范围，及时享受医疗保障待遇。农村低收入人口非因个人原因停保断保的，不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。  

    （三）调整基本医疗保险特殊人群倾斜性政策。实施公平普惠的基本医疗保险政策，取消特困人员、低保对象、农村低收入人口、稳定脱贫人口等特殊人群的门诊统筹、门诊特殊慢性病和住院等相关倾斜性支付政策，全市城乡居民享受统一的基本医疗保险待遇。优化城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖。  

    （四）调整大病保险政策。在全面落实城乡居民大病保险普惠待遇政策基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。其他人员不再享受大病保险倾斜性支付政策。  

   （五）夯实医疗救助托底保障。完善统一规范的医疗救助制度，做好分类救助，经基本医保、大病保险支付后，住院政策范围内个人自付费用救助比例特困人员为100%，低保对象和返贫致贫人口按70%救助，其他农村低收入人口政策范围内个人自付费用超过1500元以上的部分按65%救助。门诊（含门诊特殊慢性病）及住院共用年度救助限额，年度救助限额5万元。经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，救助对象年度累计政策范围内个人自付费用超过5000元以上的部分，按95%的比例给予倾斜救助，不设限额。  

    （六）建立防范化解因病返贫致贫长效机制。一是建立主动发现机制。医保部门建立高额医疗费用患者负担监测预警机制，将当地上年度农村居民人均可支配收入50%和100%作为因病返贫、致贫监测标准，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。二是建立依申请救助机制。对稳定脱贫人口等重点人群因发生高额医疗费用导致家庭生活出现严重困难的，对其高额医疗费用经过基本医保、大病保险支付后，依申请按规定给予医疗救助，防止因病致贫返贫。三是健全引导社会力量参与减贫机制，鼓励发展商业健康保险和医疗救助，不断加大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。  

    （七）着力降低看病就医成本。农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院无需缴纳住院押金。医保部门要做好国家组织高值医用耗材集中采购落地和医保协议管理，全面推行住院按病种分值付费（DIP）。卫健部门要督促引导医疗机构强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。严格控制医保目录外费用占比，县域内定点一级医疗机构不超过3%，县域内二级、三级医疗机构不超过8%，县域外省域内定点三级医疗机构不超过10%。超出规定比例的医疗费用，原则上由医疗机构承担。  

    （八）引导实施合理诊疗促进有序就医。继续加强医保基金监管，规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。严禁无序就医，农村低收入人口未按要求办理转诊手续、不在省内定点医疗机构就医的，执行当地分级诊疗政策，不享受倾斜救助。  

    （九）提升农村医疗卫生服务能力。加强县、乡、村医保经办能力建设，大力推进服务下沉。实现参保人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，执行参保地同等城乡居民医保待遇政策。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。  

    此外，《实施办法》从组织领导、部门协同、运行监测和宣传引导等方面明确了工作部署。