《关于进一步做好城乡居民医保意外伤害工作的通知》已经市政府同意，自2021年1月1日起实施。现将主要政策解读如下：

一、制定依据

    为贯彻落实《市人民政府办公室关于印发十堰市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（十政办发[2019]47号）和《2020年医疗保障工作要点》（十医保发[2020]24号）等文件规定，根据我市实际，特制定《关于进一步做好城乡居民医保意外伤害工作的通知》。

二、主要政策

（一）保障对象。我市城乡居民医保并正常享受医保待遇的参保人员（以下简称参保人员）。

（二）保障范围。意外伤害是指基本医疗保险所规定的自然疾病和工伤保险规定赔付范围以外，遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的意外伤害所引起的当年住院治疗所发生的合规住院医疗费用。

（三）待遇标准。参保人员因无责任方的意外伤害就医（含市内、市外定点医疗机构、异地就医定点医疗机构），经城乡居民大病保险承办保险公司认定为意外伤害的，符合医保三大目录内的医疗费用按普通住院报销政策执行。

意外伤害医疗费用纳入年度基本医疗保险最高支付限额。

城乡居民意外伤害待遇的享受期与城乡居民基本医疗保险、大病保险待遇享受期一致，一般以自然年度计算。

（四）经办方式。

1、定点医院负责审核把关。参保人发生意外伤害住院就医的，市内定点医院和全国异地就医联网结算医院根据医保服务协议内容予以认定，对于有责任方的意外伤害费用不予补偿；对于无责任方的意外伤害，由市内定点医院和全国异地就医联网结算医院办理医保住院登记，出院持卡即时结算。

2、城乡居民大病保险承办保险公司负责查验。患者出院后，由城乡居民大病保险承办保险公司对意外伤害病历进行查验，对于有责任方的意外伤害费用不予补偿；若医院将有责任方的意外伤害纳入医保报销的，患者该次住院费用中应由医保负担的费用直接从经治医院当年总控中扣除或从异地就医垫付的医疗费用中扣除。

3、医保中心负责监督考核。医保中心对中标的城乡居民大病保险承办保险公司实行合同管理，将意外伤害认定、查验工作写入合同内容，对城乡居民大病保险承办保险公司认定意外伤害工作进行监督、复核，对城乡居民大病保险承办保险公司认定意外伤害有误的，及时予以纠正；对城乡居民大病保险承办保险公司不如实履行合同约定的，或提供的服务达不到合同要求的，及时中止合同；对城乡居民大病保险承办保险公司工作按合同约定进行考核。

（五）医保不予报销的情形

1、有隐瞒、欺诈行为的；

2、自伤、自残、自杀的（重度残疾人、老年痴呆和重性精神病除外）；

3、酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；机动车发生的道路交通事故。

4、醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的、其他因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；

5、因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接收或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；自然流产的。

6、赔偿责任应当由第三人承担的（含雇佣工）；

7、补偿责任应当由工伤保险承担的；

8、在境外发生意外伤害医疗费用的；

9、其他不符合意外伤害合同约定情形的。