各县市区人民政府、十堰经济技术开发区、武当山旅游经济特区管委会，市政府各部门：

《十堰市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》已经市政府常务会议讨论通过，现予印发，请遵照执行。 

十堰市医疗保障局             十堰市财政局 

十堰市人力资源和社会保障局    十堰市卫生健康委员会 

国家税务总局十堰市税务局

2019年11月13日

十堰市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发[2019]10号）、《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（鄂医保发〔2019〕42 号）、《女职工劳动保护特别规定》和《湖北省人口与计划生育条例》等文件精神，切实做好我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，现结合我市实际，制定本实施细则。

一、总体要求

坚持“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的工作思路，通过整合生育保险和职工医疗保险两项保险基金增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

二、相关政策

（一）统一参保登记。合并实施后，随用人单位参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险并办理两种保险参保登记。要结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。

合并实施前，用人单位及其在职职工已办理职工基本医疗而未办理生育保险参保登记的，医保经办机构应直接增加生育保险险种，确保生育保险和职工基本医疗保险同步参保。

（二）统一基金征缴。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。用人单位及其在职职工参加职工基本医疗保险，单位费率为基本医疗保险和生育保险缴费费率之和，即8.5%（含生育保险0.5%），职工个人缴费费率2%不变。灵活就业人员不参加生育保险，参加职工基本医疗保险缴费费率不变。以后根据职工基本医疗保险基金支出情况，按照“收支平衡”的原则，适时调整职工基本医疗保险费率。生育保险和职工基本医疗保险缴费基数一致，并维持现有规定不变。

合并实施后，用人单位停止单独缴纳生育保险费，停止使用生育保险的险种代码向税务部门传递征缴计划，统一使用职工基本医疗保险险种代码传递征缴计划。

用人单位未按规定参加两项保险或已参保单位漏报、瞒报参保人员及缴费工资的，用人单位及其职工补缴合并实施前的基本医疗保险费、生育保险费，分别按照各县（市、区）合并实施前的规定执行；补缴合并实施后的基本医疗保险费，按照新核定的基本医疗保险和生育保险缴费费率之和计算补缴保费。

（三）统一基金管理。将生育保险基金并入职工医保基金专户管理，职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入。各县（市、区）于2019年11月30日前将生育保险结余资金和利息等其他收入分别划入职工医保基金财政专户和支出户。2019年12月1日起，合并征收的职工基本医疗保险费统一缴入职工医保基金财政专户，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，记录生育医疗待遇、生育津贴支出的具体情况，实现基金共济。

建立健全基金风险预警机制，坚持基金收支运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

各县（市、区）要对合并实施前的生育医疗费用收支情况开展清算，合并实施后生育保险与职工基本医疗保险一并结算、清算。

（四）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后，实行统一定点医疗服务管理，将符合条件的医疗机构纳入定点范围。职工生育或计划生育应在本市或本县（市、区）具备生育、计划生育服务资质的定点医疗机构就医。女职工就医时应出示社会保障卡、生育证或生育登记凭证。定点医疗机构应对女职工生育、计划生育医疗单独管理，提供生育或计划生育医疗服务时应执行基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定，诊疗结束后应将生育证复印件留存入病历。

将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，实行住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。   

生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。女职工出院时申报生育（津贴）待遇只需提供住院发票原件、出院小结原件、女方身份证、结婚证（女方身份证和结婚证原件审核，复印件一份留底）。

对符合生育保险规定的费用，由医保经办机构按规定直接支付给协议医疗机构；无法直接结算的由女职工个人或代理人持以上资料在参保地医保经办机构窗口办理。不符合生育保险规定而应由个人支付的费用，协议医疗机构直接与女职工个人结算。利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。 

（五）统一经办和信息服务。利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。将生育保险结算平台并入医疗保险结算平台，督促各定点医疗机构做好接口改造、对接工作，实现信息系统一体化运行。强化职工基本医疗保险、生育保险基础管理，严格执行职工基本医疗保险、生育保险经办业务操作规程，提高经办服务水平。完善统计信息系统，及时准确反映生育待遇享受人员、基金运行、待遇支付等方面情况。

（六）生育待遇支付标准。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

1、生育医疗费用。符合生育政策的生育医疗费（包括产前检查费，分娩医疗费）、计划生育的医疗费（包括职工因计划生育实施放置、取出宫内节育器、人工终止妊娠，输卵管、输精管结扎手术等所发生的医疗费用）。其中：

生育的医疗费用的标准分别为：入院后产前检查费上限为700元；自然分娩（顺产）2000元；难产（剖宫产）3000元；多胞胎生育的，每多一胎增加200元。

计划生育医疗费用的标准分别为：放置（取出）宫内节育器补贴为100元；皮下埋植术补贴为150元；怀孕未满4个月流产的400元；怀孕4个月至7个月引产的800元；怀孕满7个月以上的按顺产待遇支付；输卵管结扎术为300元；输精管结扎术为300元。

2、生育津贴。以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数计发。符合享受生育津贴的参保人员，由医保经办机构内部核算后，按照规定标准直接拨付给用人单位（用人单位无需再向医保经办机构提出生育津贴申请），用于支付女职工在产假期间的工资。生育津贴与产假期间职工本人工资不能重复享受。女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发；低于本人工资标准的，用人单位补足其差额部分。生育津贴支付期限按照以下标准执行：

符合生育规定的女职工，享受98天产假（产前可以休假15天）。难产（胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引）或剖宫产的，增加产假15天。生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。已婚妇女晚育的，除享受国家规定的产假外，增加产假30天。

女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假;怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

3、相关人员待遇。

财政供养人员的生育津贴与工资不能重复享受。财政全额拨款单位职工的生育津贴原来通过工资发放或生育保险支付的，仍按原渠道发放。差额拨款事业单位职工的生育津贴原则上由生育保险支付。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，其生育医疗费参照职工生育医疗支付标准，不享受生育津贴待遇，生育医疗费用从职工基本医疗保险基金中列支，不计入生育保险待遇支出。

参加生育保险男职工未就业配偶只享受生育医疗费用，不享受生育津贴，待遇标准按照我市城乡居民医保生育医疗费用标准执行。享受其他保险或参加了外地医保的，生育时只能享受一种保障待遇。

参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间享受职工生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。享受医疗保险退休待遇的退休人员享受职工生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。

女职工生育确需转入上级协议医疗机构的，其生育医疗费用实行定额结算，对在转出医院及转入医院发生符合规定的医疗费用，按照基本医疗保险的结算方式支付。

常驻外地或办理了异地安置的女职工生育及职工计划生育手术，应到本人驻地选择医保定点医疗机构就医，是国家异地就医联网直接结算定点医疗机构的，生育医疗费用直接结算。

在非国家异地就医联网直接结算定点医疗机构和非协议医疗机构生育的，生育医疗费用先由个人垫付，治疗终结后，女职工本人或代理人向参保地医保经办机构申请报销生育医疗费。

参加生育保险人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用，按医疗保险相关政策执行。

职工基本医疗保险个人账户配置按原政策规定的个人缴费基数划拨，该基数不包括生育保险基金。

4、缴费与待遇享受条件。合并实施后，享受生育保险报销待遇需满足以下条件：

（1）符合国家、省和本市生育政策。

（2）新参保单位的职工缴费之日的次月起享受基本医疗保险待遇，连续正常缴费满6个月的次月（第7个月）起享受生育保险待遇。

（3）两项保险合并实施前参加生育保险的，其生育保险的连续缴费时间合并计算。统筹区内原已参加生育保险的职工，连续正常缴费需达到6个月以上的，变更工作单位时，新单位在3个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，其实际缴费年限累计计算，参保人在变更工作单位期间享受生育保险待遇；超过3个月以上接续保险关系的，其实际缴费年限重新累计计算，欠费期间不享受生育保险待遇。 

（七）基金不予支付范围：违反国家生育法律、法规、规章规定发生的医疗费用，实施人类辅助生殖术发生的费用，输精管、输卵管复通手术费用，应在其他保险或其他赔付责任范围（如兼有人身伤害、交通事故、医疗事故等致害方）支付的费用等。

（八）严厉打击欺诈骗保行为。以“挂靠”、假冒等以虚构劳动关系参保套取生育保险基金的，由医疗保障行政部门责令退回，并按《社会保险法》有关规定追究用人单位及相关人员法律责任。定点医疗机构及其医务人员、医疗保障行政部门及医疗保障服务中心工作人员在“两险”合并实施工作中有违反工作纪律的，按相关规定执行；构成犯罪的，移交司法机关处理。

三、保障措施

两项保险合并实施是国家“十三五”期间的一项重要部署，也是适应经济发展新常态、应对人口老龄化、建立更加公平更可持续社会保障体系的重要内容。

医疗保障部门牵头负责两项保险的合并实施工作，会同有关部门加强两项保险合并实施前后的工作衔接，做好合并实施期间两项保险的管理服务和系统整合改造工作；财政部门完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作，对职工基本医疗保险基金的财务管理制度、预决算制度、统计报表制度等，按照要求作出相应调整，对信息系统整合改造提供必要的资金支持，并将行政、事业单位享受生育医疗费用情况纳入年度财政预算；卫生健康部门配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；人社部门暂按现行征收体制继续负责核定本地职工基本医疗保险费的缴费基数和应缴费额，配合做好系统整合改造相关工作；税务部门负责按照两项保险合并实施后核定的应缴费额，统一征缴。

各有关部门要加强组织领导，加强沟通协调，建立有效工作机制，形成工作合力。要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保参保人员就医、结算不受影响。要坚持正确的舆论导向，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

四、本细则自2019年12月1日起实施。有效期5年。各县（市、区）职工基本医疗保险和生育保险原有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。生育保险待遇中的生育医疗费用支付标准各地可参照执行，也可根据当地生育医疗费用支出状况和基金承受能力确定，但不得低于合并实施前的标准。实施过程中，上级有新政策的，从其规定。

本细则下发前女职工生育的，按原生育保险待遇执行。

五、本实施细则由十堰市医疗保障局负责解释。

 十堰市医疗保障局办公室                2019年11月13日印发