坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实省第十二次、市第六次党代会决策部署和市委、市政府工作要求，紧密围绕“建立完善多层次医疗保障体系”工作主线，按照“稳中有进、管理科学、服务便捷、改革稳妥、三医协同”的工作思路，扎实推动十堰医疗保障事业高质量发展，实现“医保待遇水平、医保服务质效”双提升，为建设绿色低碳发展示范区贡献医保力量。

一、健全完善多层次医疗保障体系

1.全力夯实应保尽保基础。协同税务部门做好基本医疗保险参保扩面工作，巩固拓展现有96%的参保率成果。聚焦农民工、灵活就业人员、新就业形态劳动者、非义务教育段学生儿童等重点人群，加大政策宣传力度，丰富参保缴费渠道，落实“统模式”改革要求。

2.提升重特大疾病医疗救助保障能力。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，落实困难人群资助参保和分类救助政策。巩固农村低收入人口应保尽保成果，健全完善防范化解因病致贫返贫长效机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接，鼓励社会捐助、慈善机构等社会力量参与救助保障机制。

3.积极发展商业医疗保险。认真贯彻《关于加强惠民型商业医疗保险发展的指导意见》(鄂医保发〔2022〕80号）精神，稳慎推进惠民型商业医疗保险“十惠保”工作落地见效。将我市基本医疗保险参保人员经基本医保、大病保险、医疗救助报销后的医保目录内自付和医保目录外自费部分纳入“十惠保”报销范围，解决重特大疾病患者个人负担费用过重问题。

4.探索建立长期护理保险制度。出台《十堰市长期护理保险实施方案》（试行）并制定配套文件，统一规范政策标准，完善管理运行机制，确保长期护理保险平稳实施。积极争取将十堰市作为全国长期护理保险试点城市。

二、加快落实医保重大制度改革

5.全面做实基本医保市级统筹。全面落实政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统建设“六统一”任务，年底前全面做实基本医保市级统筹。3月底前，各地全面完成城镇职工和城乡居民医保基金清理审计任务。5月，对各地落实运行情况开展专题调研评估。

6.建立完善基本医保门诊统筹制度。全面实施职工医保门诊共济改革，完善改革配套制度，出台便民服务措施，规范个人账户家庭共济管理使用办法，加强政策宣传和引导，积极回应社会关切，营造良好改革氛围。进一步完善城乡居民医保门诊统筹。

7.健全基本医保筹资和待遇调整机制。全面落实医保待遇清单制度，明确决策权限，规范参保、筹资、待遇支付政策，实现全市基本医疗保险制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。规范执行全省统一的社会保险缴费基数政策，合理确定缴费费率，规范职工医保灵活就业人员缴费政策。

8.调整优化生育保险政策。按照省局工作安排，加强生育保险制度保障功能，统一规范生育津贴支付政策，探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。

三、系统提升基金与运行监管水平

9.加强基金运行管理。加强基金预算管理，开展医保转移支付绩效评价和医保基金运行评价，推进医保基金风险预警分析。做好医保基金审计整改工作。实施修订后的统计调查制度，做好基金运行分析工作。

10.建立健全基金监管规章制度。强化依法行政，认真落实《医疗保障基金使用监督管理条例》文件精神，逐步建立我市医保行政处罚、行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等全链条规章制度，落实欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法、医保基金监管信用管理办法。

11.加大打击欺诈骗保力度。深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，加强部门信息数据共享和联合执法。做好各级飞行检查反馈问题整改，落实国家医保基金多领域检查规定。开展“回头看”以及专项整治验收检查，推动历史问题清零。持续加大典型案例公开曝光力度。积极推进省级医保基金监管创新试点工作。

12.提升基金综合监管能力。深入开展基金监管安全规范年行动，开展医保基金监管综合评价。落实国家医保局《加强医保基金常态化监管实施意见》和《全省基金核查指导意见》。持续推动医保基金监管执法体系改革，加强监管队伍和监管能力建设。全面推进医保智能监管、举报投诉管理、行政监管执法系统应用。调整优化医保基金专家监督员队伍，开展打击欺诈骗保集中宣传月活动、医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动，参与全省基金监管十佳优秀执法典型案例和十佳优秀案卷评选活动。

四、着力促进三医协同发展和治理

13.加强和完善医药服务管理。做好医保药品目录调整落地工作，落实谈判药品“双通道”管理办法，提升谈判药品供应保障水平。加快推进DRG/DIP支付方式改革行动计划第二年任务。落实紧密型县域医共体的支付机制，促进分级诊疗。开展两定机构医疗保障定点管理暂行办法实施情况评估。

14.持续推进药品耗材集中带量采购。落地执行国家组织新批次药品、高值医用耗材集采和脊柱类耗材集采中选结果。做好种植牙、腔镜吻合器耗材等省级联盟集采中选结果执行工作。高质量完成第二批中成药联盟集采任务。推进药品和医用耗材招采管理子系统应用，做好医药价格招采信用评价工作。

15.持续深化医疗服务价格改革。配合做好新时代医药价格形成机制相关工作。加强医疗服务价格宏观管理，完善动态调整机制。持续开展种植牙医疗服务价格专项治理。落实新增医疗服务价格项目指导意见。

五、倾力提高医保公共服务质效

16.加强经办体系建设。建立健全全市统一的医保经办体系，推动更多医保服务事项向乡镇(街道)、村（社区）下沉，推广“15分钟医保服务圈”试点。深入开展医保经办能力作风提升行动，不断提升经办队伍专业化能力。

17.统一规范经办管理。强化定点医药机构协议管理，规范医保基金全流程经办管理，制定全市医保基金经办规程，落实国家长期护理保险经办规程和医疗救助经办规程。

18.完善异地就医结算。扩大异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围，完成省定异地就医定点机构数量任务。住院费用跨省直接结算率力争达到70%。推动更多慢性病种纳入跨省异地直接结算范围。

六、全力服务经济社会发展大局

19.落实新冠病毒“乙类乙管”后医保政策。切实保障新冠病毒感染患者治疗费用。按规定做好新冠疫苗及接种费用保障、结算、清算工作。切实保障群众就医购药，积极支持将新冠治疗药品纳入医保支付范围。开通绿色通道，应急挂网新冠救治相关药品，实行先挂网后审核。

20.优化医保领域营商环境。加大“放管服”改革，继续落实“高效办成一件事”，持续优化医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”办理。按照省局工作安排，推动建设医保电子处方中心，推进线下就诊、线上购药和医保结算、配送到家的一体式服务。

21.支持十堰医疗产业发展。在DIP病种分值确定上适当倾斜疑难重症病种，支持医疗机构重点专科建设。加强“襄十随神”、陕西、河南毗邻地区医疗保障联系，吸引跨市跨省人员来我市就医。优化异地就医结算政策，打破区域住院就医看病壁垒。

七、推进医保规划和法治化、信息化建设

22.加强医保规划和法治建设。开展十堰市医疗保障“十四五”规划中期评估。做好《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规宣传，全面实施国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》。

23.推进医保信息平台应用。建立医保标准化专家智库和工作组，落实国家《医保信息业务编码管理暂行办法》，健全编码标准维护及应用工作机制，将信息化标准化工作纳入对定点医药机构考核范围。加大医保电子凭证、医保移动支付、电子处方推广应用力度。建立健全网络和数据安全保护体系，强化数据安全管理和共享共用。提高医保结算清单报送效率和填报质量，持续提升数据质量。制定本地运维服务方案，完善信息平台问题协调督办机制，提高平台各子系统应用率。

八、全面加强医保系统自身建设

24.切实提高政治站位。深入学习贯彻党的二十大精神，学深悟透习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，把党的领导贯穿医保工作各方面、全过程，不折不扣推进习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署在十堰医保领域落地实施。扎实做好保密、信访、平安维稳和国家安全等工作。

25.全面落实从严治党要求。增强党组织政治功能和组织功能，建设“四强”党支部。深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，持续加强作风建设。严查“四风”问题隐形变异新动向新表现，深入开展违规吃喝问题专项整治、能力作风问题大排查等行动，加强新时期“清廉医保”建设，严肃监督执纪问责，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。

26.加强干部队伍建设。深入贯彻党的组织路线，坚持新时代好干部标准，加强干部教育培训，提升医保干部队伍能力素质。着力打造政治坚定、作风优良、担当作为、廉洁高效的领导班子；着力培育信念过硬、政治过硬、责任过硬、能力过硬、作风过硬的干部队伍；着力建设纪律严明、管理规范、服务优质、运转高效的医保部门。

                                 十堰市医疗保障局      

                                2023年3月6日