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十堰市城区城乡居民医疗保险待遇服务指南

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    一、参保人员如何办理住院手续?

  城乡居民参保人员在定点医院门诊诊断后,须住院治疗的,入院三日内,持入院证、社保卡(或医保卡)定点医院医保窗口办理医保住院登记手续后,方可享受医保住院报销待遇

  二、住院起付线、报销比例及封顶线

 

  起付线(元)

  报销比例(%)

  封顶线

  普通人群

  贫困人口

  普通人群

  贫困人口

  普通人群

  贫困人口

  三级医院

  1000

  800

  65

  70

  10万元

  12万元

  二级医院

  500

  300

  75

  80

  一级医院

  200

  100

  85

  90

  对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女不设住院起付线;封顶线是指一个年度内门诊慢性病费用、门诊特殊药品费用、住院费用医保基金支付之和。

  、基本医疗保险医疗费支付范围是如何规定的?

  医保支付范围是按“三目录”来确定的。“三目录”是指药品目录、诊疗目录和服务设施目录,执行依据是《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019版)和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》

  使用目录内的部分支付费用的诊疗项目和乙类药品的时,由个人先自付10%后其余部分纳入医保基数报销。

  医院在使用 “三目录”范围以外、超限额标准的费用时,须征得病人或其家属的同意,超出目录范围的、超出最高限额的费用由个人自

  四、参保患者住院床位费标准

  参保患者住院床位费标准为:一级医院8元/天、二级医院12元/天、三级医院20元/天,超过部分由个人自付

  五、门诊统筹待遇

  居民需选定一家居民门诊统筹定点医院进行签约,签约后当年累计门诊医疗费用在400(含400元,精准扶贫为800元)以内的,统筹基金支付50%,年累计门诊医疗费用在400元以上的部分由个人自付。

  六、大病保险报销政策。

  一个保险年度内(每年1月1日至12月31日),参保患者符合大病报销范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。一个保险年度内,一个参保患者只扣除一次大病保险起付线。

起付线(万元)

  报销比例(%)

  封顶线(万元)

  普通人群

  贫困人口

  普通人群

  贫困人口

  普通人群

  贫困人口

  1.2—3

  0.5—3

  60

  65

  原则上不低于30万元

  不设置封顶线

  3—10

  3—10

  65

  70

  10—

  10—

  75

  80

  七、门诊慢性病病种及申报时间

  门诊慢性病病种:1.恶性肿瘤(包括白血病);2.慢性肾功能衰竭透析;3、器官移植术后抗排异治疗;4、系统性红斑狼疮;5、糖尿病;6、再生障碍性贫血;7、高血压(极高危组);8、重性精神病;9、慢性重型肝炎抗病毒治疗;10、肝硬化;11、血友病;12、帕金森病;13、帕金森综合症;14、类风湿关节炎;15、结核病;16、脑血管意外后遗症;17、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病);18、重症肌无力;19、地中海贫血; 20、强直性脊柱炎;21、系统性硬化症;22、慢性骨髓炎;23、风湿性心脏病;24、慢性肺源性心脏病;25、苯丙酮尿症

  申报时间:十堰市城区城乡居民医保慢性病于每年11月1日-12月20日在参保地最高级别协议医疗机构集中申报。协议医疗机构收集参保患者提交的有效资料根据门诊特殊慢性病准入条件组织专家鉴定后,经参保地医保经办机构备案、公示后无异议的,从次年1月1日起纳入当地门诊慢性病管理范围享受相关待遇。

  、如何办理转外地住院的手续?

  参保人员因市内医疗技术或医疗设备限制,确需转上级医院治疗的,转省内的由经治三级综合医院办理,转省外的由经治三级综合医院出具病情证明,医院相关责任科室审核,报至医保局备案办理备案后方可转院报销,其中转往联网结算医院的可持社保卡直接结算;非联网结算医院的凭发票原件、费用汇总清单、出院小结到医保局申报核销(报销资料一经收取不予退回,若有需要请留存复印件)

  居民医保异地就医须知

  1. 社保卡作为异地就医联网结算唯一凭证,登记住院时必须出示。

  2. 临时外出或长期在外工作的,因病急需住院治疗的应在入院三个工作日之内通过电话或十堰市城乡居民医保微信公众号备案,出院结算时:

  联网医院直接持社保卡结算。联网医院因故无法结算的,须先行垫付住院费用出院后携带发票原件出院记录(出院小结)、费用汇总清单、医院无法直接结算原因材料到城乡居民医保科申报核销。

  非联网医院须先行垫付住院费用出院后携带发票原件出院记录(出院小结)、费用汇总清单、备案资料到城乡居民医保科核销。

  3. 本次手续仅限本次住院备案使用,本次住院出院后再发生入院即视为新住院,须按规程重新办理备案登记。

    附件:    就医指南2019.docx

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